Comment passer à la biopsie de prostate transpérinéale ?

Depuis peu, le débat entre les voies d’abord pour la biopsie de prostate est complètement relancé L’abord transpérinéal, pouvant combiner prélèvements systématiques et ciblés grâce à la fusion d’images, présente de sérieux avantages par rapport à la biopsie transrectale conventionnelle. En outre, ce type de biopsie peut être réalisé sans prise d’antibiotiques, un facteur important qui penche pour son adoption comme solution de référence pour le diagnostic et la surveillance du cancer de la prostate.

En pratique comment passer à la biopsie transpérinéale

La technique « traditionnelle » de biopsie par abord transpérinéal repose sur une grille fixée à la sonde d’échographie. Cette grille, placée en face du périnée, est maintenue par un stepper, lui-même fixé à une table d’opération. L’examen se déroule sous anesthésie générale et impose la mobilisation d’un bloc opératoire. Une procédure lourde, potentiellement risquée pour le patient qui est aussi onéreuse et contraignante pour l’établissement médical¹.

Stepper Civco destiné aux biopsies transpérinéales

L’évolution de la biopsie transpérinéale a permis l’émergence de nouvelles techniques assistées par des systèmes informatiques ou robotiques ainsi que l’approche free hand qui présente de nombreux avantages. Avec ces nouvelles approches la biopsie transpérinéale peut se faire sous anesthésie locale ou bien sous simple sédation.

En termes de performances diagnostic, les biopsies free hand sont aussi précises que celles réalisées avec une grille de curiethérapie mais diminuent fortement le risque de rétention urinaire². Elles ne nécessitent qu’une à deux points d’entrée  alors qu’habituellement chaque nouveau prélèvement implique une nouvelle incision. C’est aussi un moyen de réduire le coût de la transition du transrectal vers le transpérinéal tout en bénéficiant pleinement des progrès qu’elle apporte.

La biopsie transpérinéale free hand requiert un guide transpérinéal à usage unique prévu pour l’introduction de l’aiguille par cette voie d’abord.

Guide transpérinéal monté sur une sonde d'échographie endocavitaire bi-plan

Il faudra également remplacer la sonde d’échographie utilisée pour les biopsies transrectales par une sonde bi-plan. Ce type de sonde permet d’acquérir des images aussi bien sur le plan axial que sagittal. Son coût est supérieur à celui d’une sonde classique, environ 40 à 50% de plus.

Une table standard avec étriers est suffisante, cette dernière devra permettre d’installer le patient en décubitus dorsal.

La fusion d’image élastique est la seconde possibilité pour faire des biopsies transpérinéales. Elle permet de superposer les images IRM, obtenues avant la biopsie, à celles du guidage échographique, obtenues en temps réel. Sa précision rend possible la réalisation de biopsies ciblées qui auront pour objectif d’effectuer moins de prélèvements, plus localisés, à l’endroit où les lésions ont été repérées sur les images IRM.

Cette alternative implique l’utilisation d’un système de fusion d’image supplémentaire, habituellement vendu par des fabricants spécialisés. Il s’agit d’un investissement conséquent, venant s’ajouter aux équipements mentionnés ci-dessus. Pour l’opérateur, la réalisation de biopsies avec fusion d’images IRM exige une formation spécifique.

L’assistance robotique et les biopsies réalisées avec un guide spécifique à l’abord transpérinéal. Si les deux premières techniques misent sur l’innovation technologique, elles restent bien plus chères et sont exigeantes en termes de préparation.

Se former à la biopsie de prostate par abord transpérinéal

En pratique toutes les biopsies sont réalisées avec une aiguille coaxiale de 17G. Une fois le dispositif en place, une aiguille à biopsie 18G est introduite. Les prélèvements sont effectués dans le sens craniocaudal, de l'apex à la base, contrairement à la biopsie transrectale conventionnelle où les échantillons sont prélevés dans le sens postéro-antérieur. Il faudra compter entre 20 et 30 minutes pour la réalisation complète de la procédure.³

Au-delà des prérequis matériels pour passer à la biopsie transpérinéale, les urologues et internes en médecine doivent  apprendre les bases de la technique puis les exécuter en conditions réelles. Pour la technique free-hand, l’échoguidage avec une sonde bi-plan, l’anesthésie locale, l’utilisation d’un guide à usage unique et la réalisation de prélèvements multiples avec coaxial via un seul et même point d’entrée sont des facteurs propres au transpérinéal. 

Avoir l’opportunité de s’accoutumer à ces spécificités avant de réaliser le geste sur un patient est un avantage considérable. Il est néanmoins difficile de réunir toutes les conditions nécessaires à cet entraînement sur des animaux ou des cadavres.

L’entraînement sur fantôme médical (training phantoms) offre une alternative économique, modulable et pérenne pour se familiariser avec l’abord transpérinéal. Le matériau et les propriétés des fantômes d’entraînement doivent se rapprocher le plus possible des conditions observables en pratique. La matière utilisée, les structures internes et leur positionnement ainsi que l’ergonomie du dispositif constituent autant de critères qui optimiseront la fidélité du geste pour un entraînement optimal.

Fantôme de prostate hautement réaliste Viomerse

Les fantômes d’entraînement synthétiques pour l’urologie présentent des propriétés identiques à celles des tissus humains que ce soit en termes de toucher, d’échogénécité et de structure. Contrairement à des modèles conventionnels conçus à partir de plastique, les fantômes ultra-réalistes se rapprochent davantage de cadavres artificiels. Ils éliminent les odeurs ainsi que toutes les phases relatives à la préparation imposés par les entraînements habituellement pratiqués. Certains modèles peuvent même être dotés d’un afflux sanguin artificiel, une particularité unique à ce type de dispositif. 

Pour en savoir plus sur l’entraînement à l’abord transpérinéal grâce aux modèles de fantômes d’entrainement réalistes remplir ce formulaire de contact.   

¹ Thomson A, Li M, Grummet J, Sengupta S. Transperineal prostate biopsy: a review of technique. Transl Androl Urol. 2020

² Freehand versus Grid-Based Transperineal Prostate Biopsy: A Comparison of Anatomical Region Yield and Complications, The Journal of Urology

³ Power J, Murphy M, Hutchinson B, Murphy D, McNicholas M, O'Malley K, Murray J, Cronin C. Transperineal ultrasound-guided prostate biopsy: what the radiologist needs to know. Insights Imaging. 2022