L’abord transpérinéal : le choix de référence pour la biopsie de prostate ?

En 2021 la Haute Autorité de Santé (HAS) estimait qu’entre 100 000 et 130 000 biopsies de prostate étaient réalisées chaque année en France. Un chiffre considérable quand on sait son importance dans la prise en charge du cancer de la prostate.

Quelles différences entre les biopsies par voie transrectale et transpérinéale ?

La biopsie de prostate par abord transrectale (TR) se fait sous guidage échographique. La sonde d’échographie, équipée d’une protection de sonde adaptée, est insérée dans le rectum. Un guide fixé à la sonde d’échographie permettra l’insertion d’une aiguille fine à travers la paroi du rectum en passant par l’anus. Dans le but de réduire le risque infectieux, une antibioprophylaxie est nécessaire 1 à 2 heures avant la réalisation de la biopsie¹. En plus, un lavement rectal peut être effectué pour réduire l’inconfort ressenti par le patient et assurer une qualité optimale des images échographiques.

La biopsie de prostate se fait sous anesthésie locale. Dans certains cas, elle pourra être réalisée à l’aide d’un système de fusion d’image permettant de coupler les images IRM à celles de l’échographie réalisée en direct.

Concernant la biopsie de la prostate par voie transpérinéale (TP), un guidage échographique reste indispensable. La sonde d’échographie devra être positionnée dans le rectum, de la même manière que lors d’une biopsie TR. L’insertion de l’aiguille se fait au niveau du périnée, après une désinfection cutanée. Les prélèvements pourront être obtenus grâce à des biopsies systématiques ou ciblées.

Schéma d'orientation de la stratégie dans le cadre d'une biopsie de prostate

Si les images IRM ont permis de détecter une lésion significative, des biopsies ciblées, en plus des biopsies systématiques, pourront être réalisées à un endroit précis de la prostate. Compte tenu des limitations du guidage échographique pour observer des lésions sur la zone de transition, il faudra utiliser la fusion cognitive ou un système de fusion d’images pour repérer précisément où seront effectués les prélèvements. Pour les lésions situées sur la zone périphérique, plus facilement observables, le guidage échographique peut suffire.⁷

Dans le cas contraire, lorsque les images IRM n’ont rien donné, il faudra forcément réaliser une série de biopsie à l’aide d’un guide.

L’abord transpérinéal présente-t-il des bénéfices ?

La principale préoccupation lors de biopsies TR concerne le risque infectieux qui reste élevé malgré l’ensemble des mesures mises en place pour le limiter. Le risque de septicémie pour l’abord transrectal varie entre 1 à 2 pour 100 biopsies². En intégrant les autres formes d’infection survenant après une biopsie TR, ce taux grimpe pour se positionner entre 5% et 7%⁸. Il est inhérent à la technique puisqu’elle nécessite de percer la paroi du rectum ce qui facilite le passage de bactéries dans la prostate ou dans le sang.

En outre, lors d’une biopsie par abord transrectal certaines zones peuvent être sous-prélevées, ce qui n’est pas le cas en passant par le périnée. 

Les études comparant les deux approches montrent que le taux de détection est sensiblement le même³ voire plus élevé pour l’abord transpérinéal⁴, principalement lorsque la prostate est re-biopsiée à cause de taux PSA élevés et persistants⁶.

Une étude publiée en 2019³ offre un bon aperçu du sujet puisqu’elle résume plusieurs travaux comparatifs entre les deux techniques. Les résultats révèlent que l’abord transpérinéal  diminue significativement les risques de complication, notamment d’infection incluant des pics de fièvre, ainsi que le risque de saignement rectal. Elle insiste sur le fait que même si un lavement rectal est réalisé avant une biopsie tansrectale et que des antibiotiques sont administrés, le taux d’infection rapporté est largement supérieur à celui des biopsies transpérinéales. La résistance accrue aux antibiotiques est un facteur supplémentaire suggérant l’adoption du transpérinéal comme abord de référence.
En outre, quelque soit la technique utilisée il n’y a pas de différence significative retrouvée en terme de rétention d’urine aigue ou d’hématurie. Les chercheurs insistent sur le fait que le risque de saignement reste le type de complication le plus préoccupant, surtout pour les patients prenant des anticoagulants. Dans ce cas précis, un épisode de saignement important devient problématique. 

En termes de chiffres, le risque de septicémie pour l’abord transpérinéal est estimé à 1 pour 500². Cependant ces résultats ont été obtenus à partir de biopsies transpérinéales réalisées à l’aide d’une grille. Les techniques plus récentes sous anesthésie locale présentent un risque encore plus faible⁹.  Dans cette étude, les praticiens utilisaient la méthode free hand et aucun cas n’a été rapporté sur 7396 biopsies. Concernant les risques d’infection des voies urinaires (IVU) et de rétention urinaire aigue observés par cette même étude, ils sont respectivement de 1% et de 0,1-2,1%⁹.

Enfin si l’une des principales limitations de l’abord transpérinéal résidait dans la préparation du patient, impliquant une anesthésie générale, les nouvelles techniques ne nécessitent qu’une anesthésie locale ou une sédation. Les réflexions sur le sujet⁵ indiquent que la suppression des antibiotiques prophylactiques et de l'anesthésie générale combinée à la réduction du nombre d’infections et d’hospitalisations liées aux biopsies de prostate pourraient conduire à des d'importantes économies.