La tomosynthèse une véritable alternative à la mammographie numérique ?

La tomosynthèse numérique (DBT, de l’anglais Digital Breast Tomosynthesis), technique d’imagerie poussée, permet d’obtenir une résolution de contraste plus élevée que lors d’une mammographie conventionnelle (DM, Digital Mammography). La précision accrue des clichés radiographiques obtenus provient de la méthode d’acquisition propre à cette modalité d’imagerie qui combine capture et traitement des images numériques.

Tomosynthèse un bénéfice pour l’acquisition d’images radiographiques du sein

Comme pour la tomodensitométrie, le principe est de prendre plusieurs clichés par rotation du tube ou du détecteur autour du sujet. Cependant la tomosynthèse se distingue de cette dernière par l’exposition moindre aux rayons ionisants nécessaire pour obtenir les images des structures anatomiques internes. Cela s’explique par une réduction du nombre total d’acquisitions associée à une rotation du moyen d’acquisition radiologique n’excédant pas 60°. C’est ensuite un algorithme qui, par approximation, reconstruit l’image pour délivrer un rendu exploitable à partir des données parcellaires réunies lors de l’acquisition. Composée d’une série de coupes de profondeurs et d’épaisseurs variables, la tomosynthèse mammaire fournie des images en 3 dimensions alors qu’une mammographie bidimensionnelle ne permet que l’exploitation d’images à incidence frontale ou oblique. La superposition des coupes produit ainsi une image plus claire et plus nette du sein sans augmenter l’irradiation.

Schéma simplifié du fonctionnement de la tomosynthèse mammaire

C’est également un moyen d’éliminer l’une des principales limitations de la mammographie conventionnelle, à savoir la superposition des tissus mammaires sur l’image projetée pour les patientes présentant des structures denses. Une densité mammaire importante altère la fiabilité de la mammographie numérique engendrant ainsi une prépondérance des faux négatifs et faux positifs. En effet, cette déformation peut induire en erreur l’identification de la nature d’une masse suspecte, et ce, à cause d’une mauvaise appréciation du positionnement et de la forme de micronodules. Les informations complémentaires apportées par la tomosynthèse évitent également l’atténuation du faisceau incident pouvant occulter des micronodules sur l’image projetée. Cette caractéristique propre à l’exploitation d’images en 3 dimensions améliore la détection mais aussi la localisation et la caractérisation lésionnelle.
De manière générale, les dernières études publiées semblent converger sur le fait que le recours à l’imagerie mammaire par tomosynthèse contribue à un meilleur dépistage et diagnostic tout en réduisant le taux de rappel. À ce jour seul les États-Unis ont pris la décision d’inclure la tomosynthèse à leur campagne de dépistage à condition qu’elle soit utilisée en complément d’une mammographie numérique à plein champ.

Une technique en plein développement dont l’adoption est encore questionnée en France

Le dernier rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) paru en 2019 souligne l’absence de données précises quant à l’efficacité de la tomosynthèse, en partie à cause de la difficulté de transposer les résultats obtenus par les études étrangères au programme national de dépistage organisé du cancer du sein (D.O.)  français. Le rapport final de la HAS sur la question de l’intégration de la mammographie par tomosynthèse doit être rendu début 2021 et se base sur de nombreux facteurs dont la  faisabilité de la mise en œuvre d’un dépistage à l’échelle nationale intégrant cette technique, les bénéfices identifiés ainsi que les potentielles contraintes organisationnelles engendrées.

Si l’avis de la HAS sur le sujet n’est pas encore fixé, elle admet que le recours à la tomosynthèse fait l’objet de démarches individuelles (D.I.) en soulignant les écarts de performances pouvant survenir d’un fabricant à l’autre en terme de qualité d’image et de dose d’exposition. La technologie est tout de même utilisée en France, essentiellement en complément d’une mammographie numérique lors de l’identification de symptômes suite à un examen clinique. Alors qu’en 2014 la HAS dénombrait un peu moins de 200 mammographes permettant l’acquisition d’images 3D en France, les dernières estimations de 2017 annonçaient plus de 500 dispositifs de mammographie par tomosynthèse. Les récentes avancées technologiques, la multiplication des systèmes proposés par les fabricants et l’adoption progressive de cette technique laissent néanmoins supposer que le nombre d’équipements a été démultiplié au cours des dernières années.

La mammographie synthétique pour remplacer la mammographie numérique

Les examens effectués dans le cadre du D.O. étant soumis à une double lecture,  la tomosynthèse doit être couplée à une mammographie 2D afin de donner un avis final. Son utilisation implique donc nécessairement une mammographie numérique supplémentaire en seconde lecture. Les limites d’un protocole associant DBT et DM sont inhérentes à la méthode adoptée imposant une double exposition aux irradiations et un allongement de la durée de l’examen.

La mammographie synthétique (SM) consiste à effectuer une reconstruction bidimensionnelle à partir des images tridimensionnelles acquises par tomosynthèse. En résulte des images dont la qualité  est comparable à celle des clichés bidimensionnels d’une mammographie numérique. La reconstruction se faisant à partir des seules données de la tomosynthèse, aucune irradiation supplémentaire n’est nécessaire pour obtenir les images 2D. Cette importante diminution de l’irradiation fait de la mammographie synthétique une alternative intéressante, à même de remplacer la mammographie numérique en seconde lecture. Quant à son efficacité en conditions réelles, les résultats des récentes études menées sur le sujet sont convaincants.

L’étude pilote de Vérone en Italie, publiée en fin d’année 2020 dans la revue Radiology, apporte plusieurs éléments de réponse. Le but de cette étude étant de mesurer l’efficacité de la tomosynthèse en tant qu’examen de dépistage par rapport à la mammographie numérique, la démarche de l’équipe de chercheurs a consisté à suivre 32 870 femmes dépistées une première fois entre 2015 et 2017 et une seconde fois deux ans plus tard. Lors du premier dépistage les images ont toutes été acquises par tomosynthèse et mammographie synthétique. Au second dépistage, pour 16 198 patientes ces images ont à nouveau été obtenues par DBT et SM et pour les 16 672 restantes à l’aide d’une mammographie numérique à plein champ classique. Ces résultats ont ensuite été comparés avec ceux d’un échantillon de référence comprenant plus de 28 680 femmes dépistées entre 2013 et 2014 avec une FFDM (Full Field Digital Mammography).

Lors du recours à la tomosynthèse et à la mammographie synthétique comme modalité de dépistage, le taux de détection du cancer était de 8,1 pour 1000 alors qu’il n’était que de 4,5 pour 1000 lors d’une simple FFDM.
Le Dr Caumo et son équipe révèlent également que la DBT, associée à la SM, présente des résultats prometteurs pour le diagnostic précoce puisque, lors du second dépistage, le taux de cancers avancés (stade II) était bien plus faible que lors d’une mammographie conventionnelle.

Si ce dernier constat appuie l’idée que cette technique pourrait améliorer l’efficacité du dépistage et plus particulièrement la détection précoce de ce type de cancers, les résultats devraient être enrichis par la prochaine étape de l’étude qui vise à concentrer le travail d’analyse sur les cancers de l’intervalle et les patientes présentant des densités mammaires plus élevées.

La tomosynthèse est une technique prometteuse qui semble avoir un véritable intérêt pour le diagnostic. Globalement cette technique participe à l’amélioration de la détection des cancers du sein et la mammographie synthétique remédie à sa principale limitation fonctionnelle, à savoir l’exposition supérieure aux rayonnements ionisants requise. Les prochains rapports et travaux d’analyse devront cependant étudier plus en détail les apports et la viabilité de la tomosynthèse en tant que modalité de dépistage. Le rapport à venir de la HAS devrait apporter des premiers éléments de réponse sur le cas français et sur l’intégration ou non de la technique dans le cadre du programme de dépistage organisé du cancer du sein.